(Pour l'évaluation, apprendre la définition du délire).
Psychiatrie : Mot qui a été forgé au XIX ème siècle (1842) qui vient du grec « psyché » (l'âme, esprit) et « iatros » (médecine) ce qu'on pourrait alors dire médecine de l'âme. La psychiatrie est tout ce qui n'est pas de l'organisme. On voit bien que dans la psychiatrie il y a quelque chose de l'ordre de la médecine. Il y a t'il partout de la médecine qui va soigner la folie ? G. LANTERI-LAURA (serpsy.org) « la folie est quelque chose qu'on va retrouver dans presque toutes les sociétés. Mais, la psychiatrie ne se retrouve pas dans toutes les sociétés, uniquement dans les sociétés qui sont issues de la culture greco-romaine et en particulier de la médecine greco-romaine avec IPOCRATE » Ce qui est folie chez les uns n'est pas forcément folie chez les autres.
I. Histoire La psychiatrie s'est développer en occident principalement avec IPOCRATE, mais les égyptiens avaient parfaitement repérer la maladie qu'on appelle hystérie. Le droit romain avait instituer l'incapacité de l'aliéné et le curateur. Au moyen âge, tout ce qui est de l'ordre de la folie est perçue avec la religion. A l'époque classique (XVII ème siècle), en 1656 il y a l'hôpital général : il n'avait pas pour fonction de soigner mais de mettre à l'écart, d'où son nom « le grand enfermement ». En 1701, il n'y avait que des femmes et enfants à la Salpetrière. Il n'existe plus d'asiles (lieux où on regroupait les malades mentaux). On a essayé d'enlever les asiles grâce à l'anti-psychiatrie avec des anglais LAING, COOPER, ESTERSON et en Italie avec BASAGLIA. Ce mouvement disait que la folie n'existe pas, c'est tout simplement un effet de la société. Les asiles ont donc été fermé, et ceux qui étaient dedans ont été mit dehors, ce qui a été catastrophique. Mais personne n'était prévus pour les aider et certains n'avaient pas de famille ou n'étaient pas en capacité de travailler. On a donc fait machine arrière. Les hôpitaux psychiatriques ont donc été créé pour remplacer les asiles. On ne passe pas sa vie à l'hôpital, on fait seulement un passage. 30% de gens SDF sont des malades mentaux. 30% vont être en prison car ils vont commettre des délits (souvent minimes). Il y a eu la création des hôpitaux de jour pour ceux qui étaient stabilisé.
II. La pédo-psychiatrie La psychiatrie de l'enfant, tout le monde s'en fichait. Il a fallu attendre 1888 pour trouver le premier traité de psychiatrie de l'enfant : MOREAU. La clinique psychiatrique de l'enfant : trois périodes où -l'arriération était l'unique trouble mentale (il était arriéré et non fou) PINEL. -La folie de l'adulte va être appliqué à l'enfant. -la naissance d'une véritable clinique pédo-psychiatrique de 1930 jusqu'à nos jours : on va tenir compte de la spécificité de l'enfant. L'enfant n'est pas un adulte en miniature. FREUD n'a jamais vraiment bossé avec les enfants. Mais il s'est intéressé à la part d'infantile chez l'adulte. En revanche, les concepts qu'il a pu développer, c'est sa fille qui a reprit ses concepts et qui a réellement travailler avec des enfants. M. KLEIN, D. WINNICOTT, F. DOLTO et M. MANONI ont beaucoup travailler auprès d'enfants.
III. Les principaux troubles en pédo-psychiatrie -Trouble de la latéralisation (choix de la main droite ou gauche), difficile à affirmer avant 5 ou 6 ans, dépend de la maturation du cervelet. Ce n'est pas uniquement une question d'écriture, 'est également le repérage dans l'espace. Statistiquement, la majorité des gens sont droitiers. -Bégaiement. Chez un enfant de trois ans, le bégaiement est normal. C'est du ressort de l'orthophoniste. -Trouble du sommeil. Raison éducative (un enfant qu'on n'habitue pas à avoir des heures de sommeil régulière va avoir des troubles). Le fait de lire une histoire avant de dormir permet de passer de l'éveil au sommeil permet un bon endormissement. Ce peut également être lié à une perturbation relationnelle (dépression chez la maman ou même l'enfant), on ne donne jamais d'hypnotique aux enfants (jusqu'à 15 - 16 ans). -Anorexie : Absence ou perte d'appétit. A ne pas confondre avec l'anorexie de l'adolescence ou chez le nourrisson. Il est d'ordre relationnel. -Énurésie : Perte d'urine involontaire. -Encoprésie : Perte de selles involontaire. Cause psycho-socio relationnelle. -Instabilité motrice / hyper-actif / hyper-kinétique : Ordre proprement éducatif. L'hyper-activité est la traduction de l'angoisse : les parents n'ont pas posés de limites. -Troubles du langage : Champ très très vaste. Ils peuvent relever de l'orthophoniste mais peuvent aussi être révélateur de maladies mentales comme les psychoses. Il faut faire attention das les troubles du langage que cela ne viennent pas de troubles d'audition. IV. L'examen de l'enfant Le but est de repérer les conduites de souffrance mais également d'analyser les sièges exacts (c'est l'enfant qui souffre véritablement, les parents, la fratrie ou l'école). Essayer de reconnaître le sens des conduites. Le but est d'arriver à évaluer le normal et le pathologique et d'aménager des possibilités thérapeutiques.
VI. Relation parents / enfant / clinicien A. Le premier rendez vous Le premier rendez vous est très très important. On va faire attention a plusieurs choses : -Le mode de contact : Coup de téléphone, visite, écrire une lettre. -La personne qui prend contact : parents, mère, père, l'enfant lui-même, un proche parent (grand parent), l'assistante sociale, … -Quand l'enfant vient avec ses deux parents : famille très attentive à l'égard de leurs enfants ou signe d'une discorde entre le père et la mère. -Quand le parent prend le rendez vous et ce même parent vient seul au rendez vous : mère omnipotente. La maman cherche que le clinicien devienne un « complice de la maman ». -La maman vient avec son enfant et toute la fratrie : il peut y avoir un problème d'interaction fraternelle ou de la mère qui est débordée par sa progéniture et n'a pas pu faire garder ses enfants, et n'a pas compris qu'il fallait venir seul avec son enfant. -L'enfant qui vient seul ou avec un tiers : On peut se questionner sur une discorde familiale ou que l'enfant est abandonnique, souffre de rejet. -L'enfant vient seul avec le père : Ce peut être une situation très simple, le père est veuf ou a la garde de l'enfant, la maman travail, ou il y a une discorde entre les parents. Jusqu'à 11-12 ans, le déroulement souhaitable est le suivant : le clinicien fait entrer l'enfant et le ou les enfants, ensuite, on laisse les parents s'exprimer devant l'enfant. Dans un second temps, on demande aux parents de sortir pour que le clinicien s'entretienne seul avec l'enfant. Dans un troisième temps, on fait revenir les parents avec l'enfant et on reprend ce que les parents et l'enfant ont dit. La durée d'une première consultation est de 90 minutes et deux heures. Il ne suffit pas de poser des questions (« un peu » « souvent » « régulièrement », ...), mais il faut laisser libre les parents tout en posant quelques questions. Il y a deux niveaux : -Infra-verbale (La répartition des personnes dans l'espace), il est intéressant de regarder qui parlent, monopolisent la parole, de regarder les mimiques. -Verbale : La qualité du vocabulaire, le contenu de ce qu'ils racontent (est ce qu'ils se contredisent …) B. Les entretiens ultérieurs Il en faut au moins trois ou quatre. Ce sont des entretiens d'investigation. La rencontre des parents en dehors de la présence de l'enfant n'est pas souhaitable sauf si les parents le demande expressément, si l'enfant apparaît comme un enjeu de conflit de couple, si l'enfant apparaît comme le symptôme d'une pathologie importante d'un parent.
VII. Le mode de communication enfant / clinicien Il faut tout d'abord instaurer un climat de confiance. Voir tableau « mode de communication enfant / clinicien ». => Ce sont des outils de communication pour établir une relation avec l'enfant. Plus l'enfant grandit, plus on va utiliser les paroles et moins les outils médiateurs. Le dessin n'a jamais de signification telle quelle. Ce qui importe, c'est ce que l'enfant va dire de son dessin. Il n'y a pas d'interprétation univoque par rapport à un dessin.
Les pathologies de l'enfant Lorsqu'un enfant vient au monde, il se heurte immédiatement à quelque chose qu'on appelle le langage. Si, juste après la naissance on laisse l'enfant sans bruit, il a une espérance de vie de cinq heures. Il y a une tendance à séparer l'être humain de l'animal qui est dû aux tendances scientifique. Cependant, un inconvénient apparait : l'être humain parle, c'est la grande différence avec les animaux. Différence entre communication et langage. Communication : Code et pas de langage. Exemple : L'animal qu veut manger la larve mais ne peut pas entrer (instinct). Y a t-il une pensée sans langage ? On ne peut pas penser sans langage même si on ne peut pas parler. Pour le nourrisson, il aura déjà quelque chose qui serait du rythme de la langue. Mais, il ne comprend pas ce qu'on dit. Une étude a été faite sur des bébés de nationalité différentes. Résultat : les nourrissons ne vont pas avoir les mêmes intonation de pleurs. A la naissance, la maman va parler à son enfant et va supporter une demande de sa part. C'est ce qui va construire le langage privilégié. Un enfant tenu à l'écart de tout langage, meurt. Un code : un signe = un sens. Langage : un signifiant qui va donner lieu à plusieurs signifiés ou plusieurs signifiés pour un seul signifiant. Métaphore : « Tu es le soleil de ma vie » => langage, le mot ne signifie pas toujours sa définition du dictionnaire (ici, soleil). Un code n'a pas d'autre définition que la sienne. Pas de possibilité de discuter (panneau du code de la route). Oxymore : Deux mots qui ne vont pas ensemble. Exemple : Le soleil noir de la dépression. Le langage est essentiellement équivoque c'est à dire qu'il peut vouloir dire autre chose. On en dit toujours plus que ce qu'on voudrait en dire : lapsus. Les sourds et muets sont dans le langage car ils ont l'objet de soins de la mère. Ce n'est pas parce qu'ils ne parlent pas qu'ils sont fous. Quelque soit les sociétés, toutes les personnes ont un langage et une langue structurée. Culturellement, les langues occidentales ont le passé, présent, futur. Les langues sémitiques (arabe par exemple) n'ont pas de futur. Ils s'expriment par le présent. La langue n'exprime donc pas de la même manière dans le monde, sinon, ce serait du code.
I. L'autisme et les psychoses précoces infantiles En 1943, L. KANNER va qualifier la maladie mentale de l'enfant d'autisme infantile précoce. Il a été chercher ça dans la littérature psychiatrique allemande. KRAPELIN parle de démence précoce (opposé de démence sénile : chez l'adulte). BLEULER parle de schizophrénie (en ce qui concerne l'autisme). Autisme : Repli sur soi. Autisme (repli sur soi) infantile (chez l'enfant) précoce (KRAPELIN). => AIP KANNER remarque l'AIP en observant un groupe de onze enfants de 2 à 8 ans. Enfants qui ne peuvent pas établir de relation normale, inadaptation. Il décrit trois caractéristiques de l'AIP : -Le repli autistique : Absence de contact avec le monde extérieur (objet, personne). Ce repli autistique n'est pas seulement passif, mais peut être actif (exemple : éviter le regard, refuse le contact, …). Aloness. -Le besoin d'immuabilité : Besoin énorme de maintenir son environnement stable et inchangé, sinon, provoque de l'angoisse. Sameness. Les troubles du langage : exemple écholalie. Dans les années 70 / 80, le milieu scientifique a montré de l'intérêt pour l'autisme qui ont donné lieu à beaucoup de débats qui existent toujours. On trouve trois tendances : -Ceux qui veulent voir dans l'autisme quelque chose de génétique. -L'autisme relève de l'éducation. -L'autisme est une certaine manière d'être au monde. Clinique : Kliné (lit) Ce qu'on recueil au lit du malade. Suspicion d'autisme : Il faut s'assurer que l'enfant n'est pas sourd ou qu'il n'y a pas d'anomalie génétique. Les signes d'alerte d'AIP : Durant les six premiers mois de la vie : -L'absence d'échange avec la mère, et d'intérêt pour les personnes. -L'indifférence au monde sonore. -Des troubles du comportement qui peuvent être de deux sortes : enfant trop calme. Enfant trop excité, désordonné, agité. -Des troubles psychomoteur. Trois sortes : Défaut d'ajustement postural et d'agrippement. L'absence d'aptitude anticipatrice. Le trouble du tonus (hypo-tonus, hyper-tonus). -Le retranchements des processus perceptifs (évitement du regard). -Le trouble du sommeil. (exemple : insomnie calme ou avec agitation). -Trouble de l'alimentation. Ce sont des signes d'alerte, mais ce n'est pas parce qu'un enfant a un ou deux signes qu'il est autiste. Cependant, si ces signes apparaissent durant le premier semestre qui continu dans le temps, là, il y a peut être autisme. -Absence de vocalisation. -Absence de sourire aux visages humains (deuxième ou troisième mois). Durant le second semestre : Les signes précédents se confirment, se maintiennent, mais d'autres signes apparaissent : -Recherche active de stimuli sensoriel (exemple : reste bloquer devant le tambour d'une machine qui tourne). -Intérêt pour des objets insolites (objets durs). -Quasi inexistence d'émission vocale. -Absence de participation à différents jeux (exemple : faire coucou). -Absence d'angoisse lors de la séparation d'avec les personnes qui s'occupent de lui. -Absence d'angoisse face à l'étranger. Durant la deuxième année : Les signes précédents se confirment, mais d'autres signes peuvent apparaitre : -Absence de pointage. -Absence de jeux de faire semblant(jouer à la dinette). -Trouble de langage (peu ou pas de gazouillis, apparition tardive des premiers mots, absence du « je »). -Anomalie de la marche (marche sur la pointe des pieds). -Manifestation auto-agressive, voir des auto-mutilations. -Stéréotypies gestuelles (gestes qui vont être inlassablement répétés). Tous les signes ne sont pas toujours présents, il peut arriver que certains signes soient présents et disparaissent complétement. Pour qu'il y ait suspicion d'autisme, il faut qu'il y ait une accumulation de plusieurs signes qui persistent et surtout une absence de communication. Plus le diagnostic sera tardif, plus la prise en charge sera difficile.
Il y a deux types d'autisme : -Primaire : L'enfant est né avec son autisme. -Secondaire : L'enfant a grandit normalement pour se renfermer sur elle même après plusieurs année. Au mieux, 18 à 20% des autistes arrivent à s'insérer dans la société. La prise en charge des enfants autistes doit être éducative, pédagogique et thérapeutique. Il ne faut pas de forçage pour la prise en charge. Aujourd'hui, on a une tendance à laisser de côté le pédagogique. Les autistes de haut niveau, c'est ce qu'on appelle le syndrome d'Asperger; Pour les enfants autistes il n'existe aucun traitement médicamenteux curatif. On ne guéri pas de l'autisme. Les médicaments vont seulement calmer quelques symptômes comme par exemple l'angoisse => Diminue une symptomatologie. Trouble autistique infantile => première dénomination de l'autisme. Pour les autistes, le forçage est ressenti comme un viol pour l'enfant. Schizophrénie apparaît entre 15 et 30 ans.
KANNER et l'autisme Avant, ils appelaient ça trouble autistique au contact affectif => AIP. Il rompt avec le fait qu'on parlait de psychose pour les enfants. Il distinguait deux traits spécifiques : solitude et immuabilité. Le contact physique : faire comme si la personne n'existait pas ressentit comme une intention bouleversante. Dans l'autisme, c'est d'emblée qu'il ne communique pas, il y a pas d'avant, il ne devient pas autiste. Il ne l'explique pas par le biologique. Le prochain, il ne le veut pas, il le refuse. Il faut aborder les autistes en se cachant derrière eux, il faut leur parler sans émotion, il s'agit de se confondre avec des objets. Le regard et la voix sont deux objets qui trahissent la subjectivité profonde de quelqu'un. Tout ce qui fait signe de la présence de l'autre n'est pas supportable. Autisme : pathologie de l'intrusion. Les stéréotypies ne sont pas des démences. Nourriture = premier intrus. Lorsqu'il y a cri, soit l'autre ne répond pas soit réponse. Quand il y a une réponse, tout dépend de la réception que l'autre en fait, on suppose le cri est une demande, tu as mal ? Tu as faim ? L'autre fait une supposition pour comprendre l'autre. L'enfant autiste ne supporte pas les autres, alors il ne cri pas car le cri n'est pas un appel. Toutefois, l'enfant autiste cri lorsqu'il y a une angoisse. Pour les autistes, l'envahissement se situe par la pure présence de l'autre qui est vécu en excès du côté du regard et de la voix. Ce qui l'intéresse, ce ne sont pas des représentations mais des purs phénomènes. Les deux préoccupations de l'autiste sont : se mettre à l'écart, et l'immuabilité. L'enfant autiste est obsessionnel, sa recherche de l'immuabilité c'est de mettre de l'ordre dans quelque chose de totalement imprévisible (désordre chaotique) qui l'angoisse. Les autistes prennent les mots au sérieux. Un énoncé c'est un message oral ou écrit qu'un énonciateur veut faire passer à un destinataire. « passe moi le sel ». L'énonciation est l'action de produire un énoncé. L'énonciation ne sera pas systématiquement la même. L'intonation peut être différente par exemple. Elle peut trahir notre subjectivité. Il ne va pas mettre en jouissance sa parole. Il ne va pas prendre de position sur l'énonciation. Les autistes mutiques peuvent parfois sortir une phrase parfaitement construite avant de se replier sur lui. Cela se passe souvent dans des situations très angoissante. Il y engage leur voix et abandonne leur refus à l'autre. On peut supposer qu'ils ne sont pas lors du langage, il a été acquis et peut être utilisé. On a donc la présence du sujet de l'énonciation. WILLIAMS dit que l'enfant autiste peut parler pour ne rien dire, parler pour ne pas être compris, parler sans s'adresser aux interlocuteurs, chantonner, dire des choses sans importance. Ces modes de non expression permettent à l'enfant autiste de ne pas faire émerger la jouissance du sujet et ne pas prendre une position d'énonciation. Le babillage de l'enfant autiste n'a pas la richesse de celui des autres enfants. Il ne s'est pas introduit au langage par le babille. Quand il apparaît chez l'enfant autiste, il est monotone. Le babille ne se prête pas à la communication, ce n'est pas un appel à l'autre, il est de l'ordre d'une expérience, sensation agréable d'entendre sa voix. La voix est hors du corps, refuser de parler, c'est refuser de donner sa voix à l'autre. L'enfant autiste peut ressentir des choses mais cela ne se lie pas avec les mots. Pour rentrer en communication avec un enfant autiste on peut parler à la cantonade ou bien tourner le dos car la voix devient plus anonyme. L'énonciation n'y est pratiquement plus mais l'énoncé est présent. Les enfants autistes ont une relation à l'objet, à des objets insolites. Ils ont une relation habile avec les objets. Ils ont l'impression de pouvoir sur l'objet. L'objet autistique est perçu comme un objet de Moi (fait partie de son corps). Ils ont une fonction rassurante et protectrice de l'intrus ravageante de l'autre. Chez l'enfant autiste, il y a un double, c'est à dire, un personnage imaginaire qui contribue à la structuration de l'image du corps et qui le protège. Avec ce double il va s'ouvrir au monde extérieur par son intermédiaire. Pendant plus de 30 ans, l'approche de l'autisme s'est fait par la psychiatrie, psycho-pathologie et psychanalytique. A partir de 1979, on a un renversement car on a un retour sur l'optique organique et sur les thèses de la dégénérescence. Il y a un glissement de la maladie mentale à handicap. Une maladie : Processus évolutif rattachement à un ou plusieurs agents pathogènes, connus ou inconnus, qui même s'il est aujourd'hui incurable, peu supposer être en droit de guérir quand on trouvera son remède. La maladie a pour vocation d'être soignée. Pour cela on peut atténuer voir supprimer les symptômes de la maladie. Ce n'est pas pour autant qu'on guérit obligatoirement. Un handicap : Déviation fixe à la norme qui est composé d'un déficit et d'une incapacité. On considère que cela le désavantage car cela gène son adaptation au milieu ambiant. Cela peut être seulement compensé. Le handicap appelle une réhabilitation, c'est à dire un renfoncement des capacités restantes. Dans cette optique, l'autisme est classifié dans les troubles envahissants du comportement. La structure : Partie invariable, l'invariant de chaque personne. On peut être du côté de la psychose, névrose, perversion, autisme. On appartient à une de ces structures. Ces structures peuvent se décompenser : Psychose : paranoïa, schizophrénie, troubles maladifs compulsifs. Névrose : hystérie, obsessionnelle. Perversion : pédophile, fétichisme, voyeurisme. Il y a de plus en plus d'association fondées par les parents des usagers. La fondation autisme France défend les droits des personnes autistes (droit au diagnostic, à la compensation, à l'information, …) La méthode ABA : Cette méthode a été mis en place par I. LOVAAS. Il se base sur le comportementalisme de PAVLOV (stimulus réponse). Avec les enfants autistes il utilise la récompense / punition. Exemple : L'enfant vient dire « pipi », on dit « non, tu vas chercher le pictogramme toilette et tu me l'apporte ». l'enfant va chercher le pictogramme et peut aller aux toilettes. C'est une méthode de renforcement de l'apprentissage. Il n'y a rien de soignant.
II. Les psychoses Primaire : Autisme Infantile Précoce KANNER Autisme secondaire : Déclenchement après un premier développement normal
Psychose symbiotique Psychoses autistique A forme intermédiaire
Psychose à expression déficitaire Disharmonies évolutives de structure psychotique
Psychose symbiotique : intervient vers l'âge de deux ans. Développement normal jusqu'à l'âge de deux ans puis, suite à un évènement parfois minime, traumatisant, le psychisme va se transformer. L'enfant va perdre ce qu'il a acquis et va y avoir un désintérêt affectif et un arrêt de l'investissement du langage. Dans cette psychose, le rôle de la mère est très important? Dès que la mère se sépare de lui, l'enfant ressent de l'angoisse. La mère a un pouvoir sécurisant. Psychose à forme intermédiaire : Il y a cette fois quelque chose de l'ordre de l'isolement, mais aussi de l'ordre de la symbiose maternelle. Psychose à expression déficitaire : Ce sont des enfants qui nous paraissent fous. Au point de vue clinique, on constate des troubles de l'alimentation, conduites sphinctérienne (selles, urine) perturbée, troubles du langage conduite. Disharmonie évolutive de structure psychiatrique : Concerne les enfants de trois à cinq ans. Disharmonie : c'est à dire que l'enfant ne se développe pas de façon harmonieuse (apparition tardive de la marche, …). on trouve : déficit intellectuel, trouble de la personnalité, évolutivité (des choses vont évoluer positivement ou négativement).
III. Différence entre névrose et psychose Névrose : Difficulté d'adaptation, perte de contact avec la réalité, comportement inadapté. Psychose : Se caractérise à partir du langage. L'univers n'est pas stable et tout peu devenir chaotique. Le monde psychotique est un monde très personnel d'où les difficultés à s'adapter. Quand l'enfant nait, il se heurte au bruit, il rentre dans un monde sonore où on retrouve le langage. Comment l'enfant accroche t-il à ce bruit particulier ? Soit on capte le code pour décoder => on entre dans le langage. C'est alors la névrose, il y a lien social. Soit on n'a pas la bonne clé, on est dans la psychose et il n'y a pas de lien social.
IV. La question de la dépression chez l'enfant Les symptômes les plus importants à repérer : -Humeur dysphonique (qui n'est pas égale). -L'enfant s'auto-déprécie. -Comportement agressif voir de l'agitation. -Troubles du sommeil et de l'alimentation. -Modification des performances scolaires (chute). -Baisse des relations sociales. -Plainte somatique (mal quelque part). -Modification du poids. -Difficulté de concentration et / ou d'attention. Caractéristiques que l'on retrouve chez l'enfant : -Sagesse excessive. -Désinvestissement scolaire. -Soumission. -Phobie scolaire (peur de l'abandon, de quitter le foyer). -Difficulté à investir son corps. -Attitude auto-agressive. -Perd toujours ses affaires. -Besoin de punition. Ces enfants mettent en place pour se défendre des conduites délinquantes (vol, fugue). Il peut être très turbulent, être instable au niveau moteur. Il peut avoir des conduites d'opposition (colère). Il peut manifester de l'agressivité sur les autres ou sur lui. On peut avoir d'autres symptômes comme de l'asthme, de l'eczéma, eurésie psosiassisme.